مقدمه

بیمه درمان یکی از شاخه های بیمه اشخاص است که امروزه مورد توجه اکثر افراد و موسسات قرار گرفته است،زیرا با توجه به هزینه های سنگین درمانی و بکارگیری ابزار و وسایل مهندسی پزشکی که در تشخیص و درمان بسیاری از بیماریها نقش موثری دارد،نیاز به این نوع بیمه بیش از پیش محسوس می باشد، از این رو بسیاری از موسسات و شرکتهای دولتی و خصوصی به منظور ایجاد رفاه بیشتر برای کارکنان خود اقدام به عقد قرارداد بیمه درمانی با شرکتهای بیمه نموده اند و شرکتهای بیمه نیز در قبال دریافت حق بیمه اندکی از هر بیمه شده تا حد سقف معین متعهد پرداخت هزینه های پزشکی اعم از بستری عادی،جراحی، پاراکلینیکی و غیره می گردند. بدیهی است این روش تأ ثیر بسزایی در تنظیم اقتصاد خانواده ها داشته و مشکلات احتمالی آنها را در انتخاب بیمارستان ، پزشک و سایر مراکز درمانی مرتفع می سازد.

تعاریف و اصطلاحات

بیمه درمان: قراردادی است که به موجب آن بیمه گر در مقابل دریافت حق بیمه مقرر متعهد می گردد که اگر بیمه شده در طول مدت قرارداد بیمار شود یا در اثر حادثه آسیب یا ضایعه ای به بدن و سلامتی او وارد گردد هزینه های پزشکی انجام شده را تا حد اکثر مبلغی که در قرارداد تعهد نموده است پرداخت نماید.
بیمه گر: شرکت بیمه ای است که مشخصات آن در قرارداد قید گردیده و جبران هزینه های بیمارستانی و جراحی ناشی از بیماری و حوادث تحت پوشش را طبق شرایط مقرر در قرارداد بعهده می گیرد.
بیمه گذار: شخص حقوقی است که مشخصات وی در قرارداد ذکر گردیده و متعهد پرداخت حق بیمه می باشد.
بیمه شدگان: کارکنان رسمی،قراردادی،پیمانی و افراد تحت تکفل آنان می باشند.
موضوع بیمه: پرداخت هزینه های بیمارستانی،جراحی ناشی از بیماری و حوادث احتمالی طبق شرایط مقرر در قرارداد می باشد.
حادثه: عبارتست از هر واقعه ناگهانی ناشی از یک عامل خارجی که بدون قصد و اراده بیمه شده روی داده و موجب وارد آمدن صدمه جسمی به بیمه شده گردد.
بیماری: عبارتست از هر گونه عارضه جسمی و اختلال در اعمال طبیعی و جهاز مختلف بدن بر طبق تشخیص پزشک.
حق بیمه: وجهی است که بیمه گذار باید در مقابل تعهدات بیمه گر بپردازد و انجام تعهدات بیمه گر موکول به پرداخت حق بیمه می باشد.
دوره انتظار: مدتی است که در طول آن بیمه گر تعهدی نسبت به جبران خسارت ندارد.
فرانشیز: درصد معینی از هزینه درمان است که تأمین آن بعهده بیمه شده یا بیمه گذار است.
مدت قرارداد: مدت بیمه یکسال تمام شمسی است.
خطرات مستثنی شده: هزینه بیمارستانی و جراحی در موارد خاص از شمول تعهد بیمه گر خارج می باشد.
- اعمال جراحی که به منظور زیبایی انجام می گیرد. مگر اینکه ناشی از وقوع حوادث بیمه شده در طی مدت بیمه باشد
- عیوب مادر زادی که قبل از انعقاد قرارداد بیمه مشخص بوده و بیمه گذار از آن مطلع شده باشد.
- سقط جنین مگر در موارد ضروری با تشخیص پزشک
- ترک اعتیاد
- خودکشی بیمه شده
- حوادث طبیعی مانن سیل، زلزله و آتشفشان مگر اینکه در شرایط خصوصی به نحو دیگری توافق شده باشد.
- جنگ،شورش،اغتشاش،بلوا،اعتصاب و ...
 - فعل و انفعالات هسته ای
- اتاق خصوصی و همراه مگر در موارد ضروری به تشخیص پزشک معالج
- بیماری روانی یا سایکوتیک: منظور آن دسته از بیماری هایی است که بیمار نسبت به بیماری خویش بینش نداشته باشد.
- دندانپزشکی مگر در موارد جراحی فک به علت و قوع حادثه تحت پوشش
- زایمان برای فرزند چهارم و بیشتر
- وسایل کمک توانبخشی از قبیل جوراب واریس، لنز و سمعک، شکم بند و لوازم بهداشتی و آرایشی که جنبه داروئی ندارد.
- رفع عیوب انکساری چشم مگر در مواردی که به تشخیص پزشک معتمد بیمه گر نقص بینائی هر چشم 4 دیوپتر یا بیشتر باشد.